Заявление на налоговый вычет
Заявление
Прошу предоставить мне Справку об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы Российской Федерации за оказанные медицинские услуги в ООО «Санаторий-профилакторий «Чайка» (начиная с расходов, произведенных с 01.01.2024г.)
*От___________________________________________________________________________
*Контактный телефон___________________________________________________________
e-mail________________________________________________________________________
|
*Фамилия, Имя, Отчество налогоплательщика |
|
|||
|
*ИНН налогоплательщика |
|
|||
|
*Дата рождения налогоплательщика |
|
|||
|
Документ, удостоверяющий личность налогоплательщика (требуется в случае, если не указан ИНН налогоплательщика) |
Вид документа Серия Номер _ Дата выдачи « » год |
|||
|
*Налоговый период/год |
|
|||
|
*Медицинские услуги оказаны (нужное подчеркнуть) |
мне, супруге(у), сыну(дочери), матери(отцу) |
|||
|
*Фамилия, Имя, Отчество пациента |
|
|||
|
*Дата рождения пациента |
|
|||
|
*ИНН пациента |
|
|||
|
*Документ, удостоверяющий личность пациента (требуется в случае, если не указан ИНН пациента) |
Вид документа Серия Номер _ Дата выдачи « » год |
|||
|
Согласованная супругами сумма расходов конкретного супруга, обратившегося за выдачей справки (при оказании услуг после 01.01.2024 г.) ГОД___________________ Сумма расходов на оказанные медицинские услуги руб. |
||||
|
*На обработку персональных данных согласен(а) |
|
|
|
|
|
Поставить галочку |
||||
|
Подписывая настоящее Заявление, Вы подтверждаете, что все персональные данные лиц, указанных в данном Заявлении, Вы предоставляете с их добровольного согласия. |
||||
|
Дата Подпись
|
||||
|
Заявление получено |
|
|
|
|
|
Дата |
подпись |
Фамилия И.О. |
|
Справка получена |
|
|
|
|
|
Дата |
подпись |
Фамилия И.О. |