Тел.: (34241) 2-34-57
Пермский край, г. Чайковский, круглосуточно
Забронировать номер

Заявление на налоговый вычет

                                                                        Заявление

              Прошу предоставить мне Справку об оплате медицинских услуг для предоставления в налоговые органы Российской Федерации за оказанные медицинские услуги в ООО «Санаторий-профилакторий «Чайка» (начиная с расходов, произведенных с 01.01.2024г.)

*От___________________________________________________________________________                                                                                                                                                          

*Контактный телефон___________________________________________________________               

e-mail________________________________________________________________________

*Фамилия, Имя, Отчество налогоплательщика

 

*ИНН налогоплательщика

*Дата рождения налогоплательщика

Документ, удостоверяющий личность налогоплательщика (требуется в случае, если не указан ИНН налогоплательщика)

Вид документа                                                                 

Серия                Номер _                        

Дата выдачи «      »                            год

*Налоговый период/год

*Медицинские услуги оказаны

(нужное подчеркнуть)

мне,     супруге(у),      сыну(дочери),    матери(отцу)

*Фамилия, Имя, Отчество пациента

 

*Дата рождения пациента

*ИНН пациента

*Документ, удостоверяющий личность пациента (требуется в случае, если не указан ИНН пациента)

Вид документа                                                             

Серия                Номер _                        

Дата выдачи «      »                              год

Согласованная супругами сумма расходов конкретного супруга, обратившегося за выдачей справки (при оказании услуг после 01.01.2024 г.)

  ГОД___________________

Сумма расходов на оказанные медицинские услуги                                                                           руб.

*На обработку персональных

данных согласен(а)

Поставить галочку

Подписывая настоящее Заявление, Вы подтверждаете, что все персональные данные лиц, указанных в данном Заявлении, Вы предоставляете с их добровольного согласия.

Дата                                                                                   Подпись

Заявление получено

                        

                       

                                 

Дата

подпись

Фамилия И.О.

Справка получена

                        

                       

                                  

Дата

подпись

Фамилия И.О.